写错病历引发的拒赔!损失39万!

2021.11.25
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写错病历会影响到保险理赔?如果因为写错病历而拒赔怎么办?如何有效避免病历出错呢?

说起医生写的病历

 

大家的第一反应是什么?

 

“天书!”

 

那潦草的字

 

让人有一度怀疑医生掌握着一门特殊语言

 

不过如今医院都有电子病历

 

医生的小电脑里可都记着呢!

 

小新在这里要特别提醒一句:病历是保险核保、理赔的重要材料。

 

最近小新看到一个案例,就因为病历写错发病时间,结果就被保险公司拒赔了,损失39万!

 

 

一、案例:写错发病时间引发的拒赔

 

1、案件详情

 

202012日,刘某投保了一款重疾险,保额30万,投保时符合健康告知;

 

2020112日,刘某参加了公司组织的体检,被检测出“双叶甲状腺肿块,建议进一步检查”。在此之前,刘某并不知晓自己甲状腺有问题

 

2020422日,刘某前往医院检查,被诊断出双侧甲状腺结节(穿刺术后,甲状腺乳头状癌)。当医生问他什么时候发现自己有甲状腺结节时,刘某回答他:“春节前。”

 

于是,医生在病历上记录载明:患者在2019年已发现有甲状腺结节。实际上,刘某是在2020年初的那次公司体检中才发现甲状腺结节的

2020619日,刘某在经过手术治疗后,向保险公司申请理赔,却被保险公司直接拒赔了。

 

拒赔理由:刘某在投保前已经发现自己患有甲状腺结节,但在投保时没有做到如实告知,属于带病投保,不符合理赔要求。

 

2、案件分析

 

保险公司的核保、理赔过程中,会查询被保险人的医保卡,看开过哪些药、看过什么病、做过什么手术等;也会到体检中心调查被保险人的体检报告、去医院调取病历。

 

而刘某的病历报告中记载他是在2019年发现甲状腺结节,属于未如实告知。不过,这是患者主诉的,在证明病情时需要作一定区分。因为患者主诉具有一定的主观性,难保其准确性

 

最终,法院认定刘某不存在未如实告知的情况,他的确是在投保成功后通过体检才知道自己患有甲状腺结节,保险公司需赔付刘某39万保险金。

 

案件来源:上海市浦东新区人民法院(2020)沪0115民初70257

 

3、小新点评

 

实际上,刘某完全是可以避免此次理赔纠纷的。如果他在医生问询病情时,准确表达患病时间,拿到病历后仔细检查内容,也许就不会发生后续的一系列糟心事。

 

所以,在投保和理赔时,病历是要多重要就有多重要,大家平时一定要注意这个细节!

 

不过保险涉及到很多专业方面的细节,尤其是理赔流程中,有时候多一个字、少一个字,都可能会影响到具体的理赔情况,甚至直接会被拒赔。

 

这时候,如果你有一个专业的人在身边指导投保、理赔,像新一站的11保险规划师,投保前分析缺口、定制方案,投保中全程协助、有效投保,投保后全程协赔、在线托管,省钱、省时、省心、专业。

 

就像上面的案例,如果刘某是在专业的保险规划师指导下的话,理赔前会告知他需要哪些材料,审核材料是否有问题等,提高理赔效率,降低拒赔几率。

 

二、有效避免病历出错的方法

 

1、主动告知医生自己有商业保险

 

通常来讲,与医生说清楚自己有商业保险,他们心里也会有数,写病历时会注意自己的措辞。

 

像意外险,如果孩子在学校因和同学打闹,不小心摔伤了,医生若是写“打架摔伤”,保险公司就不赔了,所以一定要将意外事由写进病历中;

 

百万医疗险约定只报销“合理且必要”的费用,主动告知医生自己有医疗险,医生会在开药、检查上有一定分寸,有利于后续的理赔。

 

2、不乱说不乱签字

 

当医生问询到自己病情时,对于不是很确定的情况,不要乱说,因为会被医生记录在病历上;也不要为了引起医生重视而夸大病情,如实描述病情就好。

 

而且在病历中最好不要出现“先天的”、“原生的”、“N年前的”、“旧病复发”、“既往症”等描述词,这在保险行业都是敏感词。

 

在医生写完病历后,仔细确认当中内容是否与自己的实际情况相符再签字。如果发现有误,可以立刻请医生修改。

 

3、及时找专业人士指导

 

若出现意外或者事故要去医院就诊的话,可以第一时间联系保险公司客服人员进行报案,并咨询医疗注意事项,如需要留存好哪些发票材料、什么治疗不报销等,以便后续理赔。

 

另外,现在不少保险公司都提供了各种增值服务,第一时间向保险公司报案,以享受到更为优质的医疗服务。

 

复星联合超越报2020医疗险提供了特定疾病专家门诊绿色通道服务、特定疾病住院绿色通道服务、特定疾病门诊陪诊服务、特定疾病专家手术安排服务、特定疾病中医专家一对一指导服务等。

 

今天就说到这里,如果大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以咨询小新,小新立马会给予解答哦!

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