商业保险公司赔付仅占不到2%

商业医保是朝阳产业，医疗信息化水平提高，市场规模达到千亿级别。商业医保受到政府的政策支持，证监会大力倡导商业健康保险的发展，未来大病医疗保险迎来爆发式增长。商业医保行业已大致成型，产业模式有待创新，由于被医疗险拖累，专业健康险公司绝大部分一直亏损，但随着新医改的不断推进，行业将迎来发展良机。　　4.1定义　　商业医疗保险是指由保险公司以赢利为目的提供的医疗保障，消费者交纳一定数额保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用作为补贴。商业医保是医疗保障体系的组成部分。　　4.2行业投资价值度评级　　4.3产业综述　　一、商业医保是一个朝阳产业，市场空间较大，预计未来十年有望达1.8万亿元。　　二、商业医保受到政府的政策支持，证监会大力倡导商业健康保险的发展。　　4.4政策　　图表2002-2015年商业保医保相关政策　　4.5产业链　　前端：药品、医疗设备的生产企业以及销售商。 12345下一页中端：保险中介机构，代理银行。　　后端：社会医疗保险机构，商业医疗保险提供者，医疗服务提供者，保险公估人，政府，律师等。　　4.6行业现状　　过去几十年，中国医保覆盖率上升，保障水平加大，卫生支出高速增长，部分地区医保收支难平。而中国医保赔付收支分开，医保机构要实现控费孤掌难鸣，且医疗机构话语权强，约束医生的行为并不简单。参考海外经验，经办、健康险税收优惠等政策逐步出台鼓励商业保险公司更多介入医疗保障体系，逐步提高商业保险公司的付费地位，建立与医疗机构的联系，提高话语权以指定手段监督医生行为。医疗信息化的逐步推进也滋生中国的PBMs，一场由支付端主导的变革有望展开。　　一、医疗保障水平加大。　　职工医保政策范围内住院费用支付比例达到82%;居民医保二级以下医疗机构政策范围内住院费用支付比例达到71%;所有统筹地区建立职工大额医疗费用补助制度;28个省份出台居民大病保险实施意见，130多个试点地市中一半以上开始支付待遇，大病患者保障水平平均提高11.2%。其中医保在支付中的占比逐年上升，扮演了越来越重要的角色。　　二、保险公司对医保体系的参与程度越来越高。　　中国的医保体系包括基本医保、大病医疗保险、税优型健康险和商业健康险等四个层次【 车险连续两年不出险】，其中，商业医保：行业现状、市场规模及发展前景，是医保体系的基础;大病医疗保险是对基本医保的直接补充，当参保人在患大病发生高额医疗费用时，对个人的自费合规医疗费用给予补偿;税优型健康险和商业健康险则为社会提供了更丰富的健康险产品，满足消费者的中高端需求。 上一页12345下一页目前，我国的医疗支付体系中，医保占了约七成，个人自费超过两成，商业保险公司赔付仅占不到2%，作用非常有限。随着中国医保体系建设的不断推进，政府对商业保险机构的作用越来越重视，一方面，在基本医保和大病医疗保险中引入商业保险公司参与，提高基本医疗的管理效率;另一方面，出台税收优惠等政策措施，鼓励商业保险险种的发展。保险公司在医保体系中将发挥越来越重要的作用。　　三、大病医疗保险迎来爆发式增长。　　2012年，六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，截至2014年，大病保险已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人，参保群众保障水平普遍提高10~15个百分点，2015年7月国务院进一步颁发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。随着政府对大病医疗保险建设的推进，大病医疗保险的保费出险爆发式增长，2015年上半年大病医疗保险保费约172亿元，已超过2014年全年的156亿元。在大病医疗保险领域，中国人寿和人保集团基本瓜分了整个市场，中国人寿占据超过一半的市场份额，人保集团紧随其后2014年全年市场份额为42%，2015年上半年提升至45%。大病保险的开展，一方面为保险公贡献了直接保费，另一方面也带来了丰富的客户资源和数据，为进一步提供商业保险及医疗健康管理等增值服务提供基础。　　图表大病医保市场份额分布：　　4.7商业模式　　一、管理式医疗模式。把医疗机构和保险公司的利益结合起来的一个风险共担的机制，在这种形式中，保险人不需要报销保险费用，而是直接从医疗费用的源头来控制费用。　　二、结合式医疗模式。由政府提供政策支持，保险公司与医疗机构达成协议，通过监督和审查医疗过程来控制医疗费用。　　三、第三方管理模式。保险公司只提供管理服务但不承担任何风险。 上一页12345下一页四、医保合作模式。　　五、保险机构经营医疗服务模式　　六、医生组织或医疗机构经营保险业务模式。　　4.8盈利状况　　一、目前，中国保险公司的健康险盈利性较差，主要被医疗险拖累。中国五个专业健康险公司，基本长期处于亏损状态。主要原因包括：　　(一)中国缺乏医疗相关数据，中国目前为止只在2013年发布了第一套重大疾病经验发生率表，而医疗保险就医数据等相对匮乏，无法进行准确的定价;　　(二)中国保险公司在核保、理赔等环节技术仍较薄弱、经验仍缺乏;　　(三)中国保险公司目前在医保体系中话语权小，尤其对医院的议价能力非常弱，过度医疗等现象较为严重。随着保险公司在医保体系中的体量和作用逐渐增大，保险公司控费的迫切性越发凸显。为此，保险公司也逐渐加强探索有效的控费模式。　　二、专业健康险公司绝大部分一直亏损：　　图表国内主要保险公司2009-2914年盈利状况　　数据来源：中投顾问产业研究中心　　4.9投资风险　　一、逆选择。投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。 上一页12345下一页二、是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。　　三、国家政策的不确定存在风险。　　四、医疗体制存在许多弊端增加了商业医保的经营风险。　　4.10投资建议　　一、目前商业医疗、健康保险仍以“微利经营”为原则，扩大市场才能获得更多绝对收益。这对保险公司的产品设计、营销方案、风险控制等方面提出了高要求，窗口机遇的同时带来了盈利模式的挑战。这对于产品设计能力强、营销渠道广、精算专业队伍强的大型商业保险公司来说是一次进阶的机会。　　二、未来中国医保可能从全民基本医保走向“基本医疗保险为主，商业医保为辅”的德国模式，商业健康险将迎来爆发性增长。由于大病保险被政府定性为保本微利，未来健康保险公司介入的动力在于借庞大的客户资源和政府支持二次开发“健康管理产业链”，从健康管理的大蛋糕分利。　　4.11总结　　过去几十年，中国医保覆盖率上升，保障水平加大，但由于被医疗险拖累，中国保险公司的健康险盈利性较差。商业医保产业链前端为药品、医疗设备的生产企业以及销售商。中端为保险中介机构，代理银行。而后端是社会医疗保险机构，商业医疗保险提供者，医疗服务提供者，保险公估人，政府，律师等。商业模式主要有管理式医疗、结合式医疗、第三方管理、医保合作等模式。未来，保险公司对医保体系的参与程度将越来越高。 上一页12345