保险公司“捡便宜”丢了２４万
发布日期： 2012.05.26
导读：在与客户签订保险前，保险人员有义务将保险条款详细的向客户说明。而有的保险人员为了“钻空子”常常在说明过程中省去免责条款的告知，当出险后利用这一“优势”拒绝赔偿。法律规定，签订保险时免责条款的告知是保险人应履行的职责。
近日，淮安市中级人民法院对一起人身保险合同纠纷案件依法作出终审判决：驳回上诉人中国人寿保险公司某分公司下称寿险公司的上诉，维持原判。至此，该宗颇具争议的保险索赔案件终于划上了句号。
被保险人病故申请理赔受阻
1996年12月23日，李丽为其子李创在中国人寿保险公司某分公司投保了《为了明天终身保险》。期间，李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”病，寿险公司曾向李丽作过数次理赔。此后，寿险公司推出新险种《重大疾病终身保险》，经该公司原经办《为了明天终身保险》业务员介绍，李丽与寿险公司解除了《为了明天终身保险》合同，并于1998年5月3日，再次以李创为被保险人与寿险公司签订了《重大疾病终身保险》合同，保险金额8万元，年缴保险费1504元，缴费期间20年，保险期间为终身，从1998年5月5日零时起算。《重大疾病终身保险》合同第8条约定，在本合同有效期内，被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾，或于本合同生效或复效之日起180日以后因疾病而身故或身体高度残疾时，本公司按保险单所载保险金额的3倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金。该合同第10条规定，被保险人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任。其中第6款载明：患获得性免疫缺陷综合症艾滋病、性病、先天性疾病或遗传性疾病。同时双方又签订了《重大疾病终身保险》的附加险即《个人住院医疗补贴险》合同，保险金额5400元，缴纳保险费60元，保险期限1年，即从1998年5月5日12时起至1999年5月5日12时止。不久，在该附加险合同履行期间，李创因患“症状性部分型癫痫、扁桃体炎”住院治疗3次，李丽按合同先后向寿险公司申请理赔，寿险公司分别于1998年5月6日、1998年12月15日、1999年4月22日分3次给予了理赔。在该附加险合同期满后，寿险公司未同意与李丽续签，但对双方签订的《重大疾病终身保险》合同未表异议，仍按合同的约定，收取李丽按期应缴纳的保险费，直至2002年5月18日被保险人李创死亡。淮安市第三人民医院诊断其死亡原因为：“感染性休克、呼吸循环衰竭。”此后，李丽向寿险公司申请保险理赔，但其以种种理由拒绝理赔。2003年7月3日，李丽诉至淮安市清河区法院，请求判令被告寿险公司向其支付保险金24万元。有无隐瞒病史免责是否成立
庭审中，寿险公司辩称：投保人李丽在投保时故意不履行如实告知义务，根据责任免除条款，我单位依法不承担给付保险金责任。另外，被保险人李创是因先天性疾病而身故，我单位依约应向原告李丽退还保险单的现金价值2672元，不负保险责任，故请求法院驳回原告的诉讼请求。被告提供了《重大疾病终身保险》合同投保单，表明李丽关于被保险人在过去10年内是否患有癫痫等疾病征求栏内，作了否定的填写。被告寿险公司还提供了由其单方委托的淮安市中级人民法院法医学鉴定书。鉴定结论为：李创其线粒脑肌病系其线粒体DNA缺陷疾病，属先天性疾患。原告李丽认为，寿险公司在与之签订保险合同时，对免责条款未作明确说明，主张免责条款不产生效力，并提供了该保险经办人王某某的证词。另外原告还认为，因为在承保时寿险公司对李创所患疾病明知，她是否如实告知并不影响寿险公司的权益。对此寿险公司则认为，根据原告李丽的文化水平，对保险公司免责条款应予以理解，无需再作明确告知。
免责条款说明不力寿险公司一审败诉
清河区法院经审理认为：李丽与寿险公司在履行《为了明天终身保险》合同期间，被保险人李创因患“症状性癫痫”等病，寿险公司给予了数次理赔，其与李丽重新签订《重大疾病终身保险》合同时，其对被保险人李创患有保险合同所涉及的“癫痫”病应系明知。原、被告在签订《重大疾病终身保险》合同时，李丽虽然未履行如实告知义务，但因寿险公司已明知被保险人患病情况，李丽的行为并不足以影响其决定是否同意承保或提高保险费率。另寿险公司在履行《重大疾病终身保险》及《个人住院医疗补贴险》合同期间，李创因患“症状性部分型癫痫”等病住院3次，寿险公司均按合同约定作了理赔。在《个人住院医疗补贴险》合同期满后，寿险公司未同意续签该附加险合同，但仍按主险合同约定收取李丽交纳的保险费，直至被保险人李创死亡。寿险公司在此期间一直未提出与李丽解除《重大疾病终身保险》合同，现再以李丽没有履行如实告知义务为由，拒绝按保险合同的约定进行理赔，理由不能成立。《中华人民共和国保险法》第18条规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力。因保险人的说明义务系法定义务，寿险公司认为据李丽的文化水平，应对保险合同免责条款予以理解，无需再作明确告知的辩解，违反了法定义务。因此，即使被保险人李创因患先天性疾病身故，因保险合同中的责任免除条款已不产生效力，被告寿险公司作此抗辩已无意义。清河区法院遂对该案作出一审判决：被告寿险公司于本判决生效后10日内一次性向原告李丽支付保险金24万元。是谁预设了法律陷阱
宣判后，寿险公司不服，向淮安市中级人民法院提起上诉。其主要上诉理由为：1投保人的如实告知义务源自诚实信用原则，是一种先合同义务，也是一种严格的法定义务，不因任何情形可以免除。一审判决对投保人在填写投报单时未如实告知被保险人先前患有癫痫病是出于故意，一审未作认定不当。而据《保险法》第17条的规定，投保人故意未履行如实告知义务的，法律后果有二：一是保险人可以解除合同，二是保险人对保险事故不承担保险责任。2在《重大疾病终身保险》合同订立时及整个保险期间，保险人对李创的健康状况并不知晓，虽然曾进行过数次理赔，但是理赔和承保是两个不同的部门和环节，要求它们作绝对的衔接显然加重了保险人的义务。综上，请求二审法院依法改判上诉人不承担给付保险金的责任。被上诉人辩称：(1)在保险合同订立时，保险人和投保人对被保险人的疾病始终处于明知的状态，因此投保人是否如实告知被保险人的疾病对本案没有实际意义。2诚实信用原则不仅约束投保人，同时也约束保险人。保险人在对被保险人所患疾病明知的条件下依然承保，保险事故发生后却拒不履行赔付义务，显然是利用自己的优势地位预设了法律陷
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