中山市基本医疗保险的详细介绍与要求

　　中山市基本医疗保险

　　为加强我市基本医疗保险参保人员市外转诊及异地就医管理，根据《中山市社会医疗保险试行办法》（中府［1998］104号）和《关于完善我市基本医疗保险有关问题的通知》（中府［2002］60号）等有关规定，制定本办法。

　　（一）市外转诊条件：

　　1、市内医疗机构无足够条件诊治抢救的危重患者；

　　2、经本市三级医院检查会诊仍未确诊的疑难病症；

　　3、病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗项目。

　　（二）市外转诊程序：

　　1、符合市外转诊条件的参保人员，先由本市具有转院申请资格的定点医疗机构为其办理相关手续，并提供转院证明，方可转往上级定点医院就诊。

　　2、特殊急、危病例：本市无抢救条件，确需转上级定点医院就医的，可经医院医务科或院长批准，先行转往市外上级医院，但必须于转院后一周内按上述程序补办转院手续。

　　3、市内转院由定点医疗机构根据参保患者病情掌握，无需办理转院手续。

　　4、本市具有转院申请资格的定点医疗机构为：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市埠湖医院（限精神疾病）、中山市疾病预防控制中心皮肤病防治所（限皮肤疾病）。

　　（三）市外转诊的要求：

　　1、市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人原则上不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。确需转院的，定点医疗机构须于当天将批准市外转诊的参保人员情况报市社会保险基金管理局（以下简称“市基金局”）备案。

　　2、经批准转诊就医时，患者或家属须主动向转入医院出入院处及主管医生出示有关参保转诊证明。转院住院时间一般不超过30天，最长为60天，病情严重确需超过60天者，凭住院病情小结和疾病诊断证明，向市基金局申办延期手续。

　　3、参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往上级医疗保险定点医院。

　　4、上级定点医院共14家，名单如下：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院（孙逸仙纪念医院）、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院（广州华侨医院）、广州军区广州总医院、第一军医大学附属南方医院、第一军医大学附属珠江医院。

　　（四）转院就医费用的审核报销办法

　　1、市外转院的医疗费用先由参保患者或用人单位垫付。参保患者于出院后30天内凭市外转院证明、出院小结、疾病诊断证明（书）、电脑打印的住院费用明细清单和有效收费收据、本人社保IC卡、身份证及其复印件，若委托他人代为报销的还需提供代领人的身份证及复印件，由市基金局审核，按《（中山市社会医疗保险试行办法）实施细则》第十九条规定比例报销。

　　2、市外转诊期间，患者在门诊发生的基本医疗费用可从个人医疗账户中支付，按规定到市基金局办理冲卡手续，个人账户余额不足时，超出部分由参保人自付。

　　3， 在住院基本医疗费用转移到上级医院审批，由统筹基金支付规定的；不审批转上级定点医院就医，基金的审计与外部的条件下检查条件的市，共统筹基金按规定的比 例计算总货款的基础上减少30%，减少部分为自费；条件不符合转诊条件外，自动转移到指定医院就医，或没有转移到非指定医院的上级批准，因为药物购买，自 我检验费用，统筹基金不予支付或由个人账户支付。