云南医改进入深水区 下一步工作该如何进展？

基本医保覆盖面超95%，但患者仍觉重大疾病报销比例过低
　　30种疾病“包干付费”，但执行过程中仍存在诸多隐患漏洞
“管办分离”难以推进，制约公立与民营医疗机构发展

　　“病种付费的限费太低，医保只能按定额给医院结算，医院也只能按定额给病人结算，导致了病人的期望与医院所能提供的技术与药品产生了很大的差距。病人想要好的技术与药物，但限定的金额肯定是达不到的。最典型的就是白内障，白内障手术的晶体球，有1000元的，有8000元的，更有上万元的，但定额费用是4934元。”
　　昆医附一院医保管理办公室主任杨永丽介绍，医院已向医保反复申请，医保方面表示调研后会适当调整，但不知道什么时候调整。
　　“这样一来，医患关系加剧，医疗保险机构怪医院没有把好关，医院埋怨定额结算标准低，患者对医院服务又有意见”。
　　业内人士分析，医院为了降低风险，就会出现提前要求患者出院的情况。更为重要的是，定额付费控制的是医院住院平均费用，而非住院人数控制，结果依旧会导致医保统筹资金超支。
　　2009年4月，政府启动了新一轮医药卫生体制改革，提出到2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。4年过去了，医改进入了国家发展和改革委员会副主任、党组副书记朱之鑫所称的关键时期，也就是深水区。
　　截至2012年，云南省基本医疗保障参保人数达到4350.39万人，城镇医疗保险基本实现全覆盖，新农合参合人数达到3468万人，参合率达96.52%。
　　过去的4年里，云南医改最大的成果是“全民医保”，接下来云南医改也与全国的医改步伐一致，进入了深水区。
　　进一步深入医改主要聚焦在健全全民医保体系，巩固和完善基本药物的制度和基层运行的新机制，积极推进公立医院的改革几个方面。然而进入深水区的医疗改革由于体制机制长期积累的深层次矛盾集中暴露，改革的难度和复杂程度越来越大。
　　今年3月，在十二届全国人大一次会议中医改办副主任、卫生部副部长马晓伟表示，下一步医改工作，一个是补偿机制的建立，加大政府财政对公立医院的投入，包括基本建设的投入，大型仪器设备的投入，离退休人员资金的投入，以及公共卫生事件的政策性亏损的补贴;二是改革支付方式，必须采取以总额预付、病种管理、DRGS、按人头付费等多种形式的付费方式，根据医院的水平、规模情况的不同选取;三是理顺价格体系，尽快建立起一套适应购买服务格局的补偿机制和监管机制。
　　云南医改下一步该怎么走?摆在决策者与推动者面前的问题，或许比过去4年更加棘手与迫切。
　　报销比例
　　重大疾病报销 患者依旧觉得低
　　5月28日下午3时许，来自昭通鲁甸的黄德唤站在昆明普瑞眼科专科医院一楼大厅，一旁坐着患白内障的父亲。年收入约2000元的黄德唤对于父亲的治疗费用并不担心，他最关心让父亲如何尽快入院。
　　2010年，黄德唤一家五口都参加了新农合，并在5岁儿子因肺炎住院后报销了700元。黄德唤说，这次父亲能够享受到“白内障光明工程”的政策补贴，手术费比预期还要少。普瑞眼科医院党委书记、行政院长叶文祥介绍，目前到他们此类民营医院看病的患者90%以上都有基本医疗保障。
　　从2011年底开始，基本医保覆盖面超过95%。除此之外，政府对城乡居民基本医疗保障的补助标准也逐年提高，从2008年每人每年80元，到2012年每人每年240元。
　　北京大学政府管理学院教授顾昕在接受《财经》(博客,微博)记者采访时表示，在覆盖面扩大和补贴额增加的同时，医保所面临的另一项重大挑战，就在于基本保障体系能不能保住“基本”。所谓“保基本”，也就是医保体系的保障水平究竟达到多高的水平，一个直观的衡量标准，就是医保的报销数额在参保者的医药费用中所占的比例。
　　云南的实际情况中，“基本”是保住了，但对于重大疾病的报销，患者们依旧觉得低了。
　　在医治尿毒症的4年时间里，张涛家已经花费了近30万元，直到今年年初他才办理到了重大疾病医保报销，重大疾病医保报销额度可以报销30-40%的治疗费用，加上新农合等其他医保报销，张涛平均住院一次可以报销80%左右。
　　张涛的父亲表示，如果在基本报销额度上对重大疾病的报销比例可以增加一点，那么就会有更多家庭看得起病，尤其是对于农村患者。
　　一位公立三级医院的医生表示，因为云南经济还相对落后，一些边远地区的患者到昆明看病时，病情都较重，治疗费用也相对高。重大疾病患者的家庭依旧会“因病致贫”。
　　在今年省两会期间，省委书记秦光荣接受媒体采访时曾表示，云南省出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，并在昆明市和曲靖市进行了大病医保和大病试点，先从农村开始，再到城镇，“去年大概有700万人受益，花的钱大概有10来个亿吧。”秦光荣表示，云南大病医保试点将逐渐推开，实现全覆盖。
　　付费改革
　　按病种付费的利弊博弈
　　由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数量有直接相关，不少医疗机构以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。卫生部部长陈竺曾将“按项目付费”与“以药养医”称为卫生系统的两大“毒瘤”。
　　在4年医改过程中，医疗机构取消了按项目付费，一些医院打破了传统，甚至将医疗费用“打包”来节约医疗费用。
　　对于付费方式的变化，昆医附一院医保管理办公室主任杨永丽称，去年10月起，依据医保政策开始实行30个大病种按病种付费，患者不用交纳起付线的费用，只用出医保定额付费的10%。
　　杨永丽称，今年起，省医保中心开始实行定额预付制度，医保中心每月按核定费用给医院经费，“以前是医院垫付以后跟医保结算，造成了医院的负担。”杨永丽说，实行预付制后，“医院的负担轻了，服务肯定会得到改善”。
　　事实证明，定额付费是优于服务项目付费的，能够控制患者的住院时间，合理治疗，还可以防止医保统筹基金的超支。但是在实际过程中，定额付费的标准很多时候会低于实际产生的医疗费用，这一点让医院压力很大，风险也转嫁给了医院。
　　杨永丽说，病种付费的限费太低，导致了病人的期望与医院所能提供的技术与药品产生了很大的差距。“病人想要好的技术与药物，但限定的金额肯定是达不到的”。杨永丽说， 最典型的就是白内障，白内障手术的晶体球，有1000元的，有8000元的，更有上万元的，定额费用则是4934元，“病人都想要最好的晶体球植入身体，但这样的金额肯定满足不了病人的需要”。杨永丽介绍，医院已与医保反复申请，医保方面表示调研后会适当调整，“但不知道什么时候调整。”
　　有关人士表示，在这种情况下，医院为了降低风险，就会出现提前要求患者出院的情况。更为重要的是，定额付费控制的是医院住院平均费用，而非住院人数控制，结果依旧会导致医保统筹资金超支。“这样一来，医患关系加剧，医疗保险机构怪医院没有把好关，医院埋怨定额结算标准低，患者对医院服务又有意见”。
　　相关人士表示，定额付费标准有可能会让医院出于自身利益的考虑，让患者分次治疗，或提高诊疗级别来增加医疗次数和收入。但患者持有的医保卡类别不同，报销比例不同，目前只有省级医保卡进行了“总额预算”，所以实际矛盾依旧存在。
　　管办分离
　　推进体制改革让医疗资源流动起来
　　不论是公立医院还是民营医院，都面临改革。中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏接受媒体采访时表示：“目前医改已经不是钱的问题，而是体制问题，增加财政补贴解决"以药养医"并非根本之法。” 朱恒鹏认为，医改的出路，应该取消国有事业编制制度，让医生成为自由职业者，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。
　　“公立医院改革中，大的医院不容易动，目前看病难的问题中主要是看好医生、好医院难，主要是医生上下不流动，这是重点。多点执业的有效机制有苗头但没形成，大医院的医生不愿下去。”一位业内人士表示，编制和社会保障是民营医院无法给医疗骨干提供的，多点职业虽然可以缓解百姓看病难的问题，但体制内外多数中坚骨干的学科带头人无法走出来。几年前，就算是退休后的老专家如果要到外面重新行医，还需要原来单位的同意，这几年退休老专家虽然可以自行选择行医，但退休者有可能跟不上节奏，需要更多中青年骨干。
　　叶文祥介绍，云南执行多点执业的医务人员很少。一位之前在公立医院退休的妇产科医生表示，目前在云南大部分从公立医院到民营医院行医的医生都是退休人员，在职职工少之又少。
　　公立医院改革推开后，各试点城市探索了不同形式的改革模式。不过在谈及管办分离时，医疗机构多数都选择了回避。一位医疗机构负责人表示，在目前的体制下，公立医院管办依旧难以分离，拥有事业编制的老职工安置问题让一些想要涉足并购公立医院的投资方很犹豫。
　　2011年由中国经济体制改革研究会医改课题组研究的一份报告中指出，公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，“四分开原则”尤其是“管办分开”和“政事分开”难以推进;囿于整个事业单位人事制度改革的迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展。
　　从2012年10月1日开始，云南省16个州市的30个县取消了县级公立医院药品加成。将试点县级公立医院的补偿由过去的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对医院取消药品加成所减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入、加强医院内部管理降低运营成本等途径予以补偿。
　　云南省政府针对医改中管办分离和医药分开专门作出指示：做好“云南医疗投资公司”的筹建工作，切实解决医疗卫生基本建设投入不足的问题。积极探索公立医院管办分离机制和医药分开的具体途径，扩大医院经营自主权，规范医疗和收费行为，完善补偿措施，健全监管机制，从根本上解决群众“看病难、看病贵”问题。