医疗保险管理和医保障补充必抓住新医改的保险机会

在新医改方案中，涉及商业健康险的内容，主要有两个方面，即“参与社会基本医疗保险的委托管理，为政府经办群众的医疗保障管理服务”，以及 “作为基本医疗保障的补充，满足群众多样化的健康需求”。
保监会主席吴定富日前在调研时指出，鼓励和支持有条件企业通过商业保险建立多层次养老保障计划，结合医疗体制改革，规范保险机构开展健康保障委托管理服务。
     近年来，保险公司以基金管理等方式参与了城镇职工大额医疗、新型农村合作医疗，并探索出“番禺模式”和“新乡模式”、 “湛江模式”等较成功的模式。湛江市社保部门通过与保险公司以及定点医院无缝连接的新合作模式率先在全国经济欠发达地区建立了以基本医疗为主、大额补助为补充的多层次城乡居民基本医疗保障制度。
    政府购买医疗保障服务的方式，可以使基本医疗保障制度运营的成本更低、效率更高、更具专业性，提高基金使用效率，在一定程度上减少基金超支的问题。而参与委托代办的保险公司则可以此为平台，迅速扩展补充医疗保险业务，实现双赢。
      截至2008年末，中国人寿、中国平安和人保健康等公司所承办的与政府基本医疗保障政策相配套的补充医疗保险业务，已覆盖到14个省的53个地市，承保人群约2500万。中国人寿健康管理部人士表示，将充分利用新农合基本实现全覆盖和城镇居民基本医疗保险全面推开的时机，进一步争取新农合和城镇居民补充医疗保险业务。不过，由于基本医疗保障经办服务政策性强、专业水平要求高、风险管控难度大，需要长期稳健经营，不能随意进入或退出。李玉泉认为，风险管控是健康险的经营难点，开展社保补充、基本医疗经办类业务和健康管理服务等业务，对专业化经营提出了更高要求，需要搭建专门的信息平台，组建专门的风险管理和服务队伍。
     中国的商业健康保险一直以来以经营大病保险为主，其专业化经营程度仍有待提高，制约着其把握新医改机遇的能力。中国人寿健康管理部人士表示，公司正在根据新医改方案的要求，梳理改造现有产品，抓住以团体健康保险为核心的员工福利市场在沿海省份和经济发达地区迅速兴起的时机，积极拓展员工福利市场，通过提供社会基本医疗保障以外的重大疾病保险、长期护理保险等健康保险产品。
    除了提供适用的产品，保险公司顺利开展健康险业务，离不开与医院之间的合作和资源共享。此前，中国人寿在业内率先与医疗机构之间搭建了“医保通系统”信息平台，该公司有关人士表示，将探索医院直付服务等新型付费方式，以有效利用医疗资源。泰康人寿则透露，该公司将加大与政府、医院、药厂等健康险相关部门及产业的联系，在结算模式、就医方式、药品供应等方面积极探索新模式。
     现在新医改方案的实施，有助于消除长期困扰商业健康险发展的外部环境问题，但目前国内健康险的专业化经营程度还不高，行业整体发展速度有待提升。监管机构应尽快制定和细化鼓励专业健康保险公司优先参与医疗保障体系建设的政策和措施，先行试点，在试点成功的基础上，再全面推广。
新医改实施后，社会医疗保障体系和医疗服务体系将全面建立起来也将引发健康险市场的深刻变革。   新医改鼓励支持企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”，这意味着对商业健康保险的保障服务范围进行了明确。