奉节:引入第三方监管来创新医保监管模式

近日，从重庆奉节县社保局、工商银行重庆奉节县支行获悉，为切实加强对定点民营医疗机构和药房的监管力度，解决其发展过程中的“融资难”等问题，促进医药行业健康可持续发展，双方加强合作，创新医保监管模式，由县工商银行基于医保总额控制付费制度设计，针对医保定点的民营医院、大药房推出“医保通”短期融资产品。

据悉，该产品主要以医保定点民营医院和大药店应收医保垫付账款为担保，发放贷款的融资模式，着力解决民营医院和大药店医保款占用时间较长，临时性的资金缺口问题。据了解，2014年1月，工商银行重庆忠县支行已成功为当地一家民营医院办理“医保通”贷款85万元，截止3月末，该行在全市已累计为两家医保定点民营医院、一家医保定点药房办理该融资贷款服务。目前，奉节县某医药连锁公司正在与相关银行进行磋商办理该项业务，有望成为奉节首例获“医保通”融资贷款的医药企业。

据重庆奉节县社保局相关负责人介绍，通过上述方式，一是引入第三方监管，整合资源，形成合力，使社保经办机构、银行等金融机构共同关注医保政策、加大对医保监管工作力度，开创医保监管齐抓共管新局面，等于是在医保监管上“加把锁”；二是促使各定点医疗机构、大药房更加注重医保总额付费各指标的控、降，否则将因指标不达标等原因无法获取该项融资服务，如将年度考核结果、药占比等指标纳入到申报“门槛”；三是将有利于医保部门对定点医疗机构、大药房的量化考核，建立稽核查处违规“一票否决”制度，增加了“两定机构”违规的风险成本。对经稽核查处的违规套骗取医保基金行为，医疗机构、大药房不仅面临医保经办机构的违约金处罚，还将受到金融机构的相应处理，影响其“医保通”融资贷款的审批，形成“连锁反应”。

政策链接：

办理“医保通”需要具备哪些条件？

具备独立法人资格且注册地为奉节本地（若为分公司，须取得总公司的授权）；拥有医保定点资格（民营医院）、医保定点零售药店资格（药品零售企业或个体工商户），安装有统一的医保收费系统；符合市医保中心的管理要求，上一年度考核合格（渝医险发[2010]66号）；有固定经营场所，且经营期在一年以上；无违法违规行为，无不良信用记录。对于民营医院，要求其药品收入占医院年总收入的比率＜50%；拥有“重庆市排放污染物合格证书”；近三年无医疗事故发生。

融资额度和融资期限如何确定？

针对医保定点的民营医院，融资额度按不超过社保经办机构确认的该医院最新年度基本医保费用控制指标的50--80%核定；针对医保定点的大药房，按上年度对社保经办机构的月均应收账款额度×3×80%核定（应收账款实有金额是指医保项下应收账款扣除医保管理机构已拨付融资客户款项及5%质保金后的余额）。对于定点医保的民营医院，原则上不超过9个月，且每三个月根据社保经办机构此期间支付给该医院基本医保费用总额的50%还款一次；对于定点医保的大药房，融资贷款期限不超过3个月，按月等额还款。均可实行循环融资贷款。

社保经办机构在“医保通”中发挥怎样的作用？

奉节县社保局作为全县唯一的社保经办机构，在“医保通”中的作用发挥主要体现在“三确认一反馈”上，即一是对该医院最新年度基本医保费用控制指标的确认；二是对所涉定点医保的药店、医院上年度支付应收账款金额的真实性进行确认，并提供“医疗信息管理系统”中的截屏信息进行佐证；三是对所涉医保定点医疗机构、药房《结算账户变更申请函》进行签字确认；四是对辖区内医保定点的医疗机构、大药房稽核查处的相关情况通报给金融机构，确保稽核查处“一票否决制”的权威性，为其建立“医保信用档案”，使医保信用档案与银行企业信用档案“挂钩”，促使两定机构更加严格地执行医保各项政策，减少或避免违规被查处的风险。

专家指出：为支持民营医院的下一步发展，有关部门将通过支持重点专科建设、支持引进和培养人才、允许医师多点执业、支持提升学术地位、支持开展信息化建设等措施，促进民营医院提升服务能力。