医保病人为何开药费用受限

“我用的药比较贵，隔三岔五就要跑到医院重新配，为什么不能一次性配足？”每每听到患者抱怨，当医生的总是很无奈：不是医生不开药，而是现行医保支付方式让医生开药不得不缩手缩脚。

上海城镇职工医保参保人群目前的支付方式，建立在医保预算总额管理框架下，按服务项目支付。市政协委员、上海社科院城市与人口发展研究所就业与社会保障研究室主任胡苏云介绍了现行医保支付方式的发展过程：患者有选择就诊医院的自由性，导致每家医院的就诊人数不可控；医保部门不得不根据医院之前的门诊量，按照每年递增的方式，给医院一个粗放的预算额度；最终，发展成今天的总额预付、结余医院自留的模式。

医院在实际管理中，把分到的预付额度继续下分给各科室，各个科室分给医生，最终形成了医生对病人的平均就诊费用限额。“因为平均就诊费用有限额，有时候医保病人去看病，医生会说，这个药我不能多开，我们有额度的；有时会出现医生年头配药松、年尾配药紧的情况。”胡苏云说，均次费用限额，还会导致医生为病人多开医保项目之外的自费药、一次性耗材，有可能会加重个人的医疗负担，“据我所知，住院病人大约有50%的医药费要自付。”

此次上海“两会”，不少委员、党派团体发现了现行医保支付方式在控制医疗费用和提高医疗效率方面的局限性。民盟上海市委通过集体提案建议，上海医保支付方式应该更多元化，按人头支付、按病种支付的方式都可以借鉴。

胡苏云认为，医保是整个医疗健康制度的一部分，医保支付这个大盘子不能只管大医院的重急难病，还应向基层倾斜，向预防和健康管理倾斜，向新兴的大型居住区倾斜。这需要医保在总额统筹时调整分配系数。农工党上海市委在集体提案提到，按照国际经验，医保支付制度的完善必须依赖于一个有序有效的服务体系。“目前这种体系上海尚未建起，人们看病想去哪家医院就去哪家，呈现就医无序化。”市政协委员梁鸿说，很多人认为过去的三级医院网络是有转诊秩序的，其实不然。市级单位的人到市级医院看病，区级单位的到区级医院，按照居民身份强行配置并不公平。

有序有效的服务体系怎么建？梁鸿认为，归根到底还是需要依赖家庭医生责任制的建立。只有服务管理对象是固定、有限、长期持续的，医生才能提供个性化、针对性的服务；此外还需二三级医院建立协同服务，为社区卫生服务中心转诊提供绿色通道。

要使家庭医生服务有效，医保支付制度必须形成一种有效的激励机制。梁鸿认为，医保机构支付家庭医生的签约服务费可以实现激励，“医保根据家庭医生服务人数提供一定数量的签约服务费。签约患者的数量会直接影响医生的收入，医生为此会尽可能升级服务水平，吸引更多的病人来签约。”